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Krankenkasse - Anträge & Fristen

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf medizinische Dienst-leistungen, also z. B. ärztliche Behandlung und Anspruch auf medizinische Sachleistungen, wie z. B. Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmittel. Diese Ansprüche bestehen gegenüber der Kranken-versicherung und werden auch als Leistungsansprüche bezeichnet.

Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung werden grundsätzlich nur auf Antrag erbracht, § 19 Satz 1 SGB IV.

 

 

Fristen für Krankenkassen zur Entscheidung über Leistungs-anträge:

 

Wie lange Krankenkassen Zeit haben über Leistungsanträge zu entscheiden, ist in  § 13 Absatz 3a SGB V geregelt. Danach haben Krankenkassen "zügig" über einen Leistungsanträge von Versicherten zu entscheiden. Der Gesetzgeber konkretisiert dies:

 

In Fällen, in denen keine gutachterliche Stellungnahme von der Krankenkasse eingeholt wird, hat die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang über den Antrag zu entscheiden.

In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme durch den MDK von der Krankenkasse eingeholt wird, hat die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von fünf Wochen nach Antragseingang über den Antrag zu entscheiden.

In Fällen, in denen ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes zahnärztliches Gutachterverfahren durchgeführt werden muss, hat die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von sechs Wochen über den Antrag zu entscheiden.

Wenn die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten kann, hat die Krankenkasse den Versicherten darüber schriftlich zu informieren unter Darlegung der Gründung.

 

 

Fiktion der Genehmigung und Kostenerstattungsanspruch:

 

"Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichendes Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt."(§ 13 Absatz 3a, Satz 6 SGB V)

 

"Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderlich Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet."      (§ 13 Absatz 3a, Satz 7 SGB V)

Die Genehmigungsfiktion gilt grundsätzlich aber nur für Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

 

Hierzu entschied bereits das Bundessozialgericht mit Urteil vom 8.3.2016 Az. B 1 KR 25/15R:

 

"Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs, überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen."

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