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Einstellung von Krankengeld

Einstellung des Krankengeldes nach Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung:

 

Krankenkassen stellen des Öfteren die Zahlung von Krankengeld ein, nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen einer gutachterlichen Stellungnahme nach Aktenlage feststellt hat, dass der Versicherte nicht mehr arbeitsunfähig krank sei, obwohl der behandelnde Arzt des Versicherten die Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat.

Der Versicherte erfährt davon in der Regel erst durch den Einstellungsbescheid der Krankenkasse, da eine persönliche Begutachtung unter-blieben ist.

 

Es bestehen hinreichende Gründe sich gegen die Einstellung von Krankengeld zu wehren. Gründe sind u. a., dass ein bestehender An-spruch grundsätzlich zeitlich ausgeschöpft werden sollte. Krankengeld kann maximal für eine Dauer von 78 Wochen beansprucht werden. Ferner ist Krankengeld die betragsmäßig höchste Entgeltersatzleistung und  der Bezug von Krankengeld begründet Anwartschaftszeiten in der Arbeitslosenversicherung. Der Bezug von Krankengeld kann so Ansprüche auf Arbeitslosengeld begründen oder verlängern. Zeiten von Krankengeld-bezug  werden auch zu den  Wartezeiten im Rentenverfahren für eine Erwerbsminderungsrente gezählt.

 

Möglichkeiten sich gegen den Bescheid der Krankenkasse zu wehren, bietet das Widerspruchsverfahren und das gerichtliche Klageverfahren.

 

Der Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse, hat aber nach überwiegender Ansicht keine aufschiebende Wirkung der Zahlungseinstellung zur Folge. Der Widerspruch muss aber eingelegt werden, um die Bestandskraft des Bescheides zu verhindern und ist Voraussetzung für ein späteres Klageverfahren. Eine effektive Möglichkeit sich gegen die Einstellung von Krankengeld zu wehren, ist die einstweilige Anordnung vor dem Sozialgericht. Mit diesem gericht-lichen Eilverfahren kann die vorläufige Zahlung von Krankengeld gesichert werden.

Widerspruch und Klage sind erfolgreich, wenn der Bescheid der Krankenkasse rechtswidrig ist. Grundlage für die Einstellung des Krankengeldes durch die Krankenkasse ist die gutachterliche Stellungnahme des MDK. Die Krankenkasse beauftragt bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit den MDK nach § 275 SGB V, der eine gutachterliche Stellungnahme zur Arbeitsunfähigkeit nach Aktenlage erstellt.

Eine gutachterliche Stellungnahme des MDK muss bestimmten Anforderungen genügen. Die Richtigkeit einer ärztlichen Feststellung muss überprüfbar sein. Werden in einer ärztlichen Stellung-nahme z.B. keine Befunde einbezogen, ist keine Beurteilung möglich, welche Auswirkungen die Gesundheitsstörung auf das Leistungsvermögen und damit Arbeitsfähigkeit des Versicherten hat. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Stellungnahme des MDK den Charakter eines Vermerkes hat. Solche ärztlichen Feststellungen sind keine gutachterliche Stellungnahmen, auf grunddessen eine Einstellung des Kranken-geldes erfolgen kann.

 

Das Zweitgutachten  nach der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des GBA ( Gemeinsamer Bundes-ausschuss ) ist ebenfalls eine Möglichkeit sich gegen eine gutachterliche Stellungnahme des MDK zur Wehr zu setzen. Wenn der behandelnde Arzt oder Ärztin des Versicherten eine andere Meinung als der MDK bezüglich der Arbeitsunfähigkeit vertreten, kann der Arzt bzw. Ärztin unter schriftlicher Begründung ein Zweitgutachten bei der Krankenkasse des Versicherten beantragen.

 

Einstellung des Krankengeldes wegen Verweisungstätigkeit:

 

 

Bezieht ein Arbeitnehmer Krankengeld und endet das Arbeitsverhältnis, so besteht der Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses, wenn die Krankheit den Versicherten weiterhin arbeitsunfähig macht. Denn trotz Beendigung des versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis liegt die Versicherteneigenschaft vor, solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht, § 192 Absatz 1 Nr. 2 SGB V. Dies erfordert aber immer eine zeitlich durchgehende, lückenlose Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch ärztliche Atteste.

 

In dieser Situation kann es vorkommen, dass die Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld einstellt und dies damit begründet, dass aufgrund des Grundheitszustandes des Versicherten statt der bisherigen Tätigkeit eine andere berufliche  Tätigkeit ausgeübt werden kann.

 

Arbeitsunfähigkeit

 

Entscheidend ist, was unter Arbeitsunfähigkeit nach § 44 SGB V zu verstehen ist.

 

Arbeitsunfähigkeit nach § 2 Absatz 1, Satz 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtliche des Gemeinsamen Bundesausschusses liegt vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Ver-schlimmerung der Erkrankung ausführen können.

Bei der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit während dem Bestehen des Arbeitsverhältnisses, ist auf die zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit kon-kret ausgeübte Tätigkeit abzustellen. Es kommt nicht darauf an, dass unter Umständen eine andere berufliche Tätigkeit ausgeübert werden kann.

Wie eine Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnissses vorzunehmen ist, urteilte das Bundes-sozialgericht am 14.02.2001 Az.: B 1 KR 30/00 R:

 

"Gibt er nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle auf, ändert sich allerdings der rechtliche Maßstab insofern, als für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nun mehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Tätigkeit abzustellen ist. Der Versicherte darf dann auf gleiche oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengelds eng zu ziehen ist. Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf, so scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb des Berufes liegende Beschäftigung aus. Auch eine Verweisung innerhalb des Ausbildungsberufs muß, was die Art der Verrichtung, die körperlichen und geistigen Anforderungen, die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten, sowie die Höhe der Entlohnung angeht, mit der bisher verrichteten Arbeit im wesentlichen übereinstimmen, so daß der Versicherte sie ohne größere Umstellung und Einarbeitung ausführen kann. Dieselben Bedingungen gelten bei ungelernten Arbeiten, nur daß hier das Spektrum der zumutbaren Tätigkeiten deshalb größer ist, weil die Verweisung nicht durch die engen Grenzen des Ausbildungsberufs eingeschränkt ist."

 

Daher können Krankenkassen nicht ohne weiteres die Zahlung von Krankengeld einstellen und dies damit begründen, dass der Versicherte in Lage sei, in einem anderen Beruf zu arbeiten.

 

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